抗结核药物化学治疗对于结核病的控制起着决定性作用。合理的化疗可使病灶全部灭菌、痊愈。

1 化疗原则:合理化疗是指对活动性结核病坚持“早期、联用、适量、规律和全程使用敏感药物”的原则:(1)早期:早期的活动性病灶处于渗出阶段,病灶内结核菌以生长代谢旺盛的第一类细菌为主,抗结核药物可以发挥其最大的杀菌或抑菌作用。(2)联用:主要目的为减少耐药菌株的产生。如果单用一种药物治疗,可以消灭绝大部分敏感菌,但会留下少数耐药菌继续繁殖,最终形成耐药菌优势生长。联用两种或者两种以上药物,则耐药菌罕见,效果较单用药为佳。(3)适量:用药量要适当,药量不足,组织内药物达不到有效抑菌浓度,疗效不佳,且细菌易产生继发性耐药。滥用药物或者用药量过大,非但造成浪费,而且容易产生毒性副作用。(4)规律和全程用药:结核菌生长缓慢,有些只是偶尔繁殖,因此应使药物在体内长期保持有效浓度,规律地全程用药,不过早停药和随意改动服药的间隔、时间及剂量,是化疗成功的重要关键。

2 抗结核药物:血液和细胞内的药物浓度在常规剂量下,达到试管内最低抑菌浓度(mic)的10倍以上时才能起杀菌作用,否则只能起到抑菌作用。异烟肼和利福平在细胞内外均能够达到此要求,称为全杀菌剂;链霉素和吡嗪酰胺只能算半个杀菌剂,因链霉素在偏碱环境中方能发挥最大作用,且对细胞内细菌无效,而吡嗪酰胺可以透入吞噬细胞内,在偏酸环境中方能发挥最大作用。乙胺丁醇、对氨基水杨酸、氨硫脲等均为抑菌剂。常用的抗结核药物制菌机理和主要副反应见表1,主要抗结核药物的剂量见表2。

3 化疗方案

3.1 标准化疗:我国目前的骨、关节结核标准化疗方案是:异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素(inh+rfp+e m b+sm)联合应用。强化治疗3个月后停用链霉素,继续用异烟肼、利福平、乙胺丁醇6～15个月(即3 shre/6～15 hre),总疗程9～18个月。具体用药剂量和方法:异烟肼300 mg、利福平450 mg、乙胺丁醇750 mg,每日用药(均晨起空腹顿服),链霉素0.75 g,肌肉注射,每日1次(疗程前3个月应用)。

3.2 短程化疗:短程化疗方案分为连续组和间歇组。

连续组:疗程9个月(4shre/5hre)。异烟肼300 mg、利福平450 mg、乙胺丁醇750 mg,每日用药(均晨起空腹顿服),共9个月。链霉素0.75 g,肌肉注射,每日1次,疗程前4个月应用。

间歇组:疗程9个月(4shre/5h3r3e3)。疗程前4个月为强化阶段,异烟肼300 mg、利福平450mg、乙胺丁醇750 mg,每日用药(均晨起空腹顿服),链霉素0.75 g,肌肉注射,每日1次。后5个月间歇用药,每周3次,每次异烟肼500 mg、利福平600mg、乙胺丁醇1 000 mg,均晨起空腹顿服。

3.3 耐多药结核病(mdr-tb)化疗:用于治疗mdr-tb的一线药物有:(1)链霉素;(2)吡嗪酰胺;(3)乙胺丁醇。二线药有:(1)氨基糖甙类:卡那霉素、丁胺卡那霉素(amk)、卷曲霉素(cpm);(2)硫胺类:乙硫异烟胺(1 341th)、丙硫异烟胺(1 321th);(3)氟喹诺酮类:氧氟沙星(oflx,o)、左旋氧氟沙星(lvfx,v)、环丙沙星(cplx);(4)环丝氨酸(cs)与特立齐酮(terizidone,t)、对氨基水杨酸(pas,p)及其他药物如利福霉素类(利福喷丁rfp、利福布丁rbp)。以上药物依照药物杀菌活性可分为三种:(1)杀菌活性较强的药物:氨基糖甙类、硫胺类和酸性环境发挥作用的pza;(2)杀菌活性略低的药物如氟喹诺酮类;(3)常用剂量时起抑菌作用的药物:emb、cs、pas。目前开发治疗mdr-tb可能有效的药物:(1)吩嗪类:以氯苯吩嗪(cfm)研究最多;(2)β-内酰胺酶抗生素加β酰胺酶抑制剂:最具有代表性是奥格门汀为阿莫西林加克拉维酸的复合药,仅有抑菌作用,与emb、oflx应用时能增强它们的杀菌作用;(3)大环内酯类:克拉霉素(cam)、罗红霉素(rxm)、阿奇霉素(azm)。抗分枝杆菌活性以cam、azm最为优秀,与emb、rbt、amk、cflx有协同作用,近年也用于mdr - tb。

化疗方案:who推荐耐hr同时耐或不耐sm者可予以3thoezkm(amk、cpm)/18thoe(括号内为替代药物,下同);耐hre同时耐或不耐sm者可选用3thocs(p)zkm(amk、cpm)/18thocs(p);无药敏试验结果前以3thkm(amk、cpm)zo/18tho治疗。国内专家提出以氟喹诺酮药物+th/z+amk为核心方案,配伍其他二线药物,如耐rfp者可以rft或rbt替代,耐inf可以力排肺疾(dpc)替代,氨基糖甙类药物以单向耐药顺序(sm,km,amk,cpm)依次选入为主。无论制定何种化疗方案务必坚持个体化,以含有新药、敏感药、多种药物(4～6种,甚至达8种)联合长疗程方案为原则。必须坚持每日用药,强化期达3～4个月或直至菌阴,全程≥21个月并实施直接监视下治疗。