胸腰段脊椎结核是指第11胸椎至第2腰椎结核。该段处于腰、胸段连接部分,发生结核后,除在椎旁发生脓肿外,尚可顺腰大肌下流成髂窝脓肿,因此,常需通过背腹部联合切口清除病灶。如病人具有两侧腰肌脓肿,手术需分两期进行:第1期先清除脓肿较大一侧的病灶;如清除彻底,病人情况允许,可立即改仰卧位,在对侧下腹部作小斜切口清除脓肿。如椎体另一侧病灶未彻底清除,则需在4～6周后再行二期清除对侧病灶。对不合并有腰大肌脓肿的第11、12胸椎结构,可单行肋骨、横突切除病灶清除术。

[麻醉]

术中有可能撕破胸膜,最好选用气管内麻醉。如选用其他麻醉,应作好辅助呼吸的准备。

[手术步骤]

1.体位、切口、显露见腰骶椎腹膜外显露途径。

2.清除病灶牵开腹膜及输尿管,显露腰大肌脓肿后,穿刺如无血液,也无股四头肌收缩,仅抽脓液时,可在盐水纱布保护四周创面后先戳一长约1cm的小切口,插入吸引器吸尽脓液。有时腰肌脓肿位于腰肌深部或后侧,神经干被推向前侧,故需伸入手指沿切口上下触摸脓肿壁,证实无血管、神经后,才可用手指顺肌纤维方向钝性分开。脓肿前壁通常很薄,容易分开。然后拉开脓肿壁,刮尽壁上肉芽,脓肿壁的渗血,可用热盐水纱布垫堵塞止血。较深的脓腔后壁可见条索状物,周围为肉芽包绕,可能是通过的神经干,切勿误伤。继而在脓肿内侧找到窦道,即可用刮匙、止血钳等器械清除窦道内的死骨或坏死组织等。如窦道口大,病灶清除比较容易;如窦道口大小,可在窦道口上下稍作切开及骨膜下剥离,必要时可以凿除部分骨质,扩大显露,对照x线片显示的死骨清除病灶。

如探查无窦道或窦道口太小,难以用上法清除病灶时,可将腹部脏器、主动脉腹部和下腔静脉向对侧牵开,显露腰大肌内缘及椎体。于椎体前外缘纵行切开膈肌脚及前纵韧带,两端弯向中线,结扎、切断横行的腰动脉,自椎体上剥离并向中线翻开骨膜韧带瓣,即可显露椎体,凿开并清除病灶。如需行椎间植骨,可以同时进行。

以上所述,系第1、2腰椎椎体结核并发腰大肌脓肿的病灶清除步骤。如同时有第11、12胸椎结核,则可按经肋骨,横突切除结核病灶清除术于棘肌外缘分开最长肌,切除第11肋骨脊柱端的一段(包括肋骨头,第11、12胸椎横突),结扎并切断肋间神经及血管,胸膜外显露第11、12胸椎椎体。沿第12肋床的下缘,向后完全切开肋床。将胸膜自膈肌与胸壁向上推开,于椎体前外侧切开膈肌脚,再切断第11、12肋间的肋间肌,使胸、腰椎病灶相通。将肾脏和腹主动脉等向对侧拉开,将腰方肌向后拉开,即可同时显露胸、腰椎病灶与腰大肌脓肿,然后彻底清除病灶。

3.缝合热敷压迫创面止血后,用生理盐水冲洗伤口,置入链霉素粉剂1g,缝合椎前韧带、腰肌筋膜,逐层缝合肌肉、皮肤,不置引流条。

[术中注意事项]

1.预防胸膜损伤切开第12肋床时,较易损伤胸膜。预防方法是:切开前让病人深呼吸或加压辅助呼吸,以识别胸膜下缘。先自第12肋骨床远端切开,然后逐渐向上分离并推开胸膜,再切开脊柱缘肋床。如一旦分破胸膜,应先用盐水纱布压迫,防止空气进入,再用肌瓣覆盖修补。

2.预防腹膜后大血管和输尿管损伤清除病灶时,应防止损伤大血管和输尿管,预防方法是:推开腹膜后,仔细辨认输尿管、主动脉腹部、下腔静脉及其分支。一般输尿管位于腹膜后的脂肪内,比较游离,手摸呈硬索条感,刺激有蠕动,辨认清楚后,应连同腹膜一并牵开以防损伤。腹膜后大血管比较固定,可用纱布垫保护后轻轻拉开;切开前纵韧带、刮除病灶时,尤应特别注意保护。一旦损伤腹膜后大血管,造成大出血,术者务必沉着、镇静,立即用手指或纱布压迫出血点,在加压输血下,吸尽外涌血液,查清出血部位及损伤情况,然后进行修补或结扎。如出血剧烈,无法修补或结扎时,对非主要血管可用止血钳夹住出血点,对主要血管用纱布条堵塞止血,待7～10日后取出止血钳或逐渐抽出纱布条,可能挽救病人生命。

3.预防腰动脉损伤腰动脉共4对,起自主动脉腹部后侧,横越椎体中部,向后自腰大肌(第1、2腰动脉还穿经膈肌脚)与脊椎之间穿出,分为前、后两支,供应脊椎、腰大肌、腰方肌及骶棘肌,手术切开前纵韧带及扩大窦道时极易将它损伤。因为术野深而小,腰动脉又位于如韧带、肌腱等较硬组织之内,损伤后虽不致有严重后果,但止血困难,妨碍手术操作。预防方法是:在切开前纵韧带及扩大窦道之前,应先找出腰动、静脉,结扎、切断后再清除病灶。一旦损伤腰动、静脉,开始出血较剧,此时不急于缝扎,应先压迫止血,数分钟后,由于血管收缩,出血将大为减少,再行缝扎或电凝止血。

4.预防股神经损伤股神经由腰2、3、4神经根组成,神经干沿髂肌和腰大肌间隙下行,至骶髂关节附近转至腰大肌前面。如存有巨大腰大肌脓肿,切开腰肌筋膜向下延长切口,特别是采用t形切口时尤应注意避免损伤神经。预防方法是:切开腰肌筋膜前,先在选点切口周围用针穿刺,观察股四头肌有无收缩,如无收缩,可于该点作一条1cm长的切口,经孔伸入示指,协同拇指检查脓肿壁中有无索状物。扩大切口时,应避开索状物。若无索状物,也不要作锐性切开,宜用手指慢慢分开。万一不慎损伤神经,应即行吻合术修复。

[术后处理]

同胸椎结核经肋骨、横突切除病灶清除术。但需特别注意下列两点:

1.术中如损伤胸膜,术后应注意气胸情况,必要时行穿刺或引流术。

2.术后如有血尿,提示可能有输尿管损伤,应进一步检查和处理。