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第天培恩青年疼痛医生学习之《临床诊疗指南》疼痛学分册上一本书《疼痛诊疗学》已经讲完了，我们开始一本新的书——《临床诊疗指南》疼痛学分册。关于这本书我们筛选略过了与《疼痛诊疗学》重复的部分，从第二章开始我们的学习。培恩E学第四章颈、肩部和上肢疼痛第一节颈椎病因颈椎间盘退行性变本身及其继发性改变刺激或压迫邻近组织、并引起各种症状和（或）体征者，称之为颈椎病。从颈椎病的定义可以看出，本病首先属于以退行性变为主的疾病，但又与多种因素有密切关系，它起源于颈椎间盘的退变，颈椎间盘的退变本身就可以出现许多症状和体征，加之合并椎管狭窄，有可能早期出现症状，也可能暂时无症状，但遇到诱因后，出现症状。大多数患者在颈椎原发性退变的基础上产生一系列继发性改变。这些继发性改变包括器质性改变和动力性异常。器质性改变有髓核突出和脱出、韧带骨膜下血肿、骨刺形成和继发性椎管狭窄等。动力性改变包括颈椎不稳，如椎间松动、错位、曲度增加。这些病理生理和病理解剖的改变，构成了颈椎病的实质。临床表现（一）颈型颈椎病1．症状以青壮年居多颈部感觉酸、痛、胀等不适。这种酸胀感以颈后部为主。而女性患者往往诉肩胛、肩部也有不适。患者常诉说不知把头颈放在何种位置舒适。部分患者有颈部活动受限，少数可有一过性上肢麻木，但无肌力下降及行走障碍。2．体征患者颈部一般无歪斜。生理曲度减弱或消失，常用手指捏颈项部。棘突间及棘突旁可有压痛。（二）神经根型颈榷病1．根性痛根性痛是最常见的症状，疼痛范围与受累椎节的脊神经分布区相一致。与根性痛相伴随的是该神经分布区的其他感觉障碍，其中以麻木、过敏、感觉减弱等为多见。2．根性肌力障碍早期可出现肌张力增高，但很快即减弱并出现肌无力和肌萎缩征。在手部以大小鱼际肌及骨间肌萎缩最为明显。3．腱反射异常早期出现腱反射活跃，后期反射逐渐减弱，严重者反射消失。然而单纯根性受压不会出现病理反射，若伴有病理反射则表示脊髓本身也有损害。4．颈部症状颈痛不适，颈旁可有压痛。压迫头顶时可有疼痛，棘突也可有压痛。5．特殊试验当有颈椎间盘突出时，出现压颈试验阳性。脊神经牵拉试验阳性。（三）脊髓型颈椎病1．症状患者首先发生双侧或单侧下肢发沉、发麻的症状，随之出现行走困难，下肢肌肉发紧，行步慢，不能快走，重者明显步态蹒跚，更不能跑。双下肢协调差，不能跨越障碍物。双足有踩棉花样感觉。自述颈部发硬，颈后伸时易引起四肢麻木。一般下肢症状可先于上肢症状出现，上肢多一侧或两侧先后出现麻木、疼痛。部分患者有括约肌功能障碍、尿潴留。除四肢症状外，往往有胸1平面以下皮肤感觉减退、胸腹部发紧，即束带感。2．体征最明显的体征是四肢肌张力升高，严重者稍一活动肢体即可诱发肌肉痉挛，下肢往往较上肢明显。下肢的症状多为双侧，严重程度可有不同。上肢的典型症状是肌无力和肌萎缩，并有神经根性感觉减退，下肢肌萎缩不明显，主要表现为肌痉挛、反射亢进，出现踝阵挛和髌阵挛。皮肤的感觉平面检查常可提示脊髓奥正受压的平面。Hoffmann征阳性，Babinski、Oppenheim、Chaddock、Gordon征亦可阳性。腹壁反射、提睾反射可减弱甚至消失。（四）椎动脉型颈椎病1．眩晕头颅旋转时引起眩晕发作是本病的最大特点。正常情况下，头颅旋转主要在颈1～2之间。椎动脉在此处受挤压。如头向右旋时，右侧椎动脉血流量减少，左侧椎动脉血流量增加以代偿供血量。若一侧椎动脉受挤压血流量已经减少无代偿能力，当头转向健侧时，可引起脑部供血不足产生眩晕。一般头颅转向健侧，而病变在对侧。2．头痛由于椎一基底动脉供血不足，使侧支循环血管扩张引起头痛。头痛部位主要是枕部及顶枕部，以跳痛和胀痛多见，常伴有恶心呕心、出汗等自主神经紊乱症状。3．猝倒是本病的一种特殊症状。发作前并无预兆，多发生于行走或站上时，头颈部过度旋转或伸屈时可诱发，反向活动后症状消失。这种情形多系椎动脉受刺激后血管痉挛，血流量减少所致。4．视力障碍患者有突然弱视或失明，持续数分钟后逐渐恢复视力，此系双侧大脑后动脉缺血所致。此外，还可有复视、眼睛闪光、冒金星、黑矇、幻视等现象。5．感觉障碍面部感觉异常，口周或舌部发麻，偶有幻听或幻嗅。诊断要点（一）颈型颈椎病1．颈部、肩部及枕部疼痛，头颈部活动因疼痛而受限制。因常在早晨起床时发病，故被称为落枕。2．颈肌紧张，有压痛点，头颅活动受限。3．X线片上显示颈椎曲度改变，动力摄片可显示椎间关节不稳与松动。由于肌痉挛头偏歪，侧位X线片上出现椎体后缘一部分重影，小关节也呈部分重影。（二）神经根型颈椎病1．具有典型的根性症状，其范围与受累椎节相一致。颈肩部、颈后部酸痛，并沿神经根分布区向下放射到前臂和手指，有时皮肤有过敏，抚摸有触电感，神经根支配区域有麻木及明显感觉减退。2．脊神经根牵拉试验多为阳性，痛点注射治疗疗法对上肢放射痛无显效。3．X线正位片显示钩椎关节增生。侧位片生理前弧消失或变直，椎间隙变窄，骨刺形成。伸屈动力片示颈椎不稳。（三）脊髓型颈椎病1．自觉颈部无不适，但手动作笨拙，细小动作失灵，协调性差。胸部可有束带感。2．步态不稳，易跌倒，不能跨趱障碍物。．3．上下肢肌腱反射亢进，张力升高，Hoffmann征阳性，可出现踝阵挛和髌阵挛，重症时Babinski征可能呈阳性。早期感觉障碍较轻，重症时可出现不规则痛觉减退。感觉丧失或减退区呈片状或条状。4．X线显示病变椎间盘狭窄，椎体后缘骨质增生。5．MRI检查示脊髓受压呈波浪样压迹，严重者脊髓可变细，或呈念珠状。磁共振还可显示椎间盘突出，受压节段脊髓可有信号改变。（四）椎动脉型颈椎病1．颈性眩晕（即椎一基底动脉缺血征）和猝倒史，且能除外眼源性及耳源性眩晕。2．个别患者出现自主神经症状。3．旋颈诱发试验阳性。4．X线片显示椎节不稳及钩椎关节增生。5．椎动脉造影及椎动脉血流检测可协助定位但不能作为诊断依据。治疗方案及原则（一）非手术疗法的基本原则1．非手术疗法应符合颈椎的生理解剖学基础，由于颈椎的解剖结构和生理功能的特殊性，要求在治疗上严格遵循这一原则。粗暴操作，超过颈部骨骼和韧带的强度，可突然出现神经症状，甚至完全瘫痪。2．非手术疗法应随时观察患者的反应，超过颈椎骨关节生理限度的操作，往往会造成局部创伤性反应。轻者局部水肿，渗出增加、粘连形成，重者可使韧带撕裂、不稳加重。长期推拿可使骨赘形成加速。因此，如推拿后患者感到不适或牵引后颈部疼痛加重，应立即停止这种疗法。3．非手术治疗的目的应是纠正颈椎伤病的病理解剖状态，停止或减缓伤病的进展，有利于创伤的恢复及病变的康复，预防疾病的复发。（二）颈椎非手术疗法的适应证1．轻度颈椎间盘突出症及颈型颈椎病。2．早期脊髓型颈椎病。3．颈椎病的诊断尚未肯定而需一边治疗一边观察者。4．全身情况差，不能耐受手术者。5．手术恢复期的患者。6．神经根型颈椎病。（三）非手术疗法的方法1．颈椎牵引疗法目前牵引的器械较多，但大致分为坐式幸引和卧式牵引。从生物力学的角度看．卧式牵引效果较好。卧式牵引的优点是患者可以充分休息，可以在睡眠时牵引。2．制动法颈椎制动包括颈托、围领和支架三类。围领制动范围小，但可以自由拆卸。围领可用石膏也可用塑料加垫制作而成，比较轻便，容易挟带。颈托上面托住下颌和枕骨，下面抵住双肩，前面胸部和后面背部稍延长以阻止前后活动。颈托的活动度较围领小，制动效果好。支架是用皮革和钢条制作，前面两钢条上端为下领托，下为胸部护片，后面两钢条上端为枕骨托，下为背部护片，各有三条皮带前后联系，中间皮带通过肩部两块垫片，收紧皮带可使枕颌与两肩距离加大而增加牵引力。颈椎制动效果最好是牵引，应根据思考具体情况而定。3．另外，理疗、推拿、按摩、针灸和穴位注射治疗等方法，对多数患者有治疗作用。4．家庭疗法家庭疗法是一个综合性的治疗方法，集康复、预防于一体，方法也较多。家庭疗法的主要内容包括纠正和改善睡眠及工作中的不良体位，牵引及使用围领等。家庭疗法是正规治疗的基础，对颈椎病的预防和康复具有重要作用。5．药物药物治疗应在医师的指导下使用。常用的药物有硫酸软骨素A、复方软骨素片、丹参片或复方丹参片、维生素E、维生素B、颈痛灵及抗炎药物。硫酸软骨素A又称康德灵片，这种酸性粘多糖物是生物体内结缔组织中特有的成分之一。主要从动物结缔组织及软骨中提取。每次D5R8～10片，每天3次，连服1个月为一个疗程。复方软骨素片又称复方康德灵片，药理作用及服法与康德灵相同。丹参可促使细小血管扩张，增加血流量，促进组织修复，因而也有利于颈椎退变过程的缓解和好转。每次2～3片，每天3次，1个月为一疗程，但各种药物的应用均须经临床医师反复调整并观察疗效，避免千篇一律。（四）颈椎病的手术治疗当颈椎病发展到一定程度，必须采用手术治疗方可中止对神经组织的进一步损害。颈椎病的手术经历后路椎板切除间接减压到前路直接减压的过程。但后路推板切除减压并不因前路手术的出现而丧失其应用的治疗地值。多数情况下，前路手术更合理，它是手术治疗颈椎病的一大进展，而后路手术现在降为前路手术的补充治疗手段。不过，当有后纵韧带骨化时，脊髓广泛受压，宜采用后路手术。颈椎病手术的适应证：1．颈椎病发展至出现明显的脊髓、神经根、椎动脉损害，经非手术治疗无效即应手术治疗。2．原有颈椎病的患者，在外伤或其他原因的作用下症状突然加重者。3．伴有颈椎间盘突出症经非手术治疗无效者。4．颈椎病患者，出现颈椎某一节段明显不稳，颈痛明显，经正规非手术治疗无效，即使无四肢的感觉运动障碍，亦应考虑手术治疗以中止可以预见的病情进展。颈椎病手术的禁忌证：颈椎病手术不受年龄的限制，但必须考虑全身情况。若肝脏、心脏等重要脏器患有严重疾病、不能耐受者，应列为手术禁忌证。此外，颈椎病已发展至晚期，或已瘫痪卧床数年，四肢关节僵硬；肌肉有明显萎缩者，手术对改善生活质量已没有帮助时，也不宜手术。若颈部皮肤有感染、破溃，则需在治愈这些局部疾患后再考虑手术。疼痛学习群1、2群均已满员感兴趣的伙伴可添加管理员入学习群3对疼痛事业有见解，热衷公益疼痛事业的伙伴请联系管理员1天学习1小时1季度完成1本书坚持学习1年 |
