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圣诞快乐 腰椎间盘突出症 康复临床路径 一、腰椎间盘突出症康复临床路径标准住院流程 01适用对象 第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.） 02诊断依据 根据《临床诊疗指南物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社） 1．临床表现：腰背部及下肢疼痛、运动功能障碍、神经功能障碍、日常生活活动能力障碍。 2．影像学检查：腰椎X线平片、CT扫描或MRI检查。 03康复评定 分别于入院后1~3天进行初期康复评定，入院后78天进行中期康复评定，出院前进行末期康复评定。内容包括： 1.临床一般情况评定 2.康复专科评定:疼痛评定、腰椎及下肢活动范围评定、肌力评定、神经功能评定、日常生活活动能力评定。 04治疗方案的选择 根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学》（第五版，人民卫生出版社） 1.临床一般治疗 2.康复治疗 物理因子治疗、腰椎牵引、手法、运动治疗、矫形器等辅助器具装配、注射治疗、中医治疗、日常生活活动能力训练、健康教育。 5标准住院日为10-14天。06进入路径标准 1.第一诊断必须符合ICD-10：M51. 2.如患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 07住院后检查的项目 1.必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规;（2）肝肾功能、电解质、血糖；（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）;（4）腰椎正侧位X片；（5）胸片、心电图； 2.根据患者病情及具体情况可选择的检查项目： （1）腰椎动力位片、左右斜位片（2）腰椎MRI或CT（3）肌电图检查 3.有相关疾病者必要时请相关科室会诊。 08出院标准 1.症状、体征明显缓解或消失。 2.功能恢复进入平台期。 09变异及原因分析 1.腰椎间盘突出症病情严重，康复治疗无效，需转入其他专科治疗。 2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。 3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。 4.既往合并有其他系统疾病，腰椎间盘突出症可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。 二、腰椎间盘突出症康复临床路径表单 适用对象：第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.） 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号： 住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日10-14天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天 主 要 诊 疗 工 作 □询问病史及体格检查 □完成病历书写 □开化验单及相关检查单 □上级医师查房与初期康复评定 □上级医师查房 □继续进行相关检查 □根据化验和相关检查结果，排除康复治疗禁忌症 □口服非甾体类抗炎药 □必要时请相关科室会诊 □根据病史、体检、平片、CT/MRI等，确定治疗方案 □根据患者情况，行物理因子治疗 □完成上级医师查房记录等病历书写 □签署康复治疗知情同意书、自费项目协议书等 □向患者及家属交待病情及康复治疗方案 重 点 医 嘱 长期医嘱： □康复医学科护理常规 □二级护理 □饮食 □患者既往基础用药 □卧床休息 临时医嘱： □血常规、尿常规、大便常规 □肝肾功能、电解质、血糖 □心电图 □腰椎平片、CT/MRI □胸片、肺功能、超声心动（根据患者情况选择） 长期医嘱： □康复医学科护理常规 □二级护理 □饮食 □患者既往基础用药 □非甾体类抗炎药 □物理因子治疗 □卧床休息 临时医嘱： □请相关科室会诊 长期医嘱： □康复医学科护理常规 □二级护理 □饮食 □患者既往基础用药 □非甾体类抗炎药 □物理因子治疗 □卧床休息 临时医嘱： □根据患者病情，选择腰椎快速牵引/慢速牵引 □局部注射治疗（根据患者情况选择） 主要 护理 工作 □入院宣教及入院护理评定 □心理和生活护理 □宣教 □观察患者病情变化 □心理和生活护理 □宣教、牵引前准备 □观察治疗后反应 病情 变异 记录 □无□有，原因： 1. 2. □无□有，原因： 1. 2. □无□有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日10-14天 时间 住院第4-8天 住院第9-13天 （出院前日） 住院第10-14天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □上级医师查房与中期康复评定 □完成病程 □注意疼痛及神经功能变化 □向患者及家属交代病情及注意事项 □上级医师查房，末期康复评定明确是否出院 □完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □指导出院后康复训练方法，向患者交代出院后的注意事项，如：日常生活中注意保护腰椎，避免引发腰痛复发的因素，返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 □如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案 □再次向患者及家属介绍出院后注意事项，出院后治疗及家庭保健 □患者办理出院手续，出院 重 点 医 嘱 长期医嘱： □康复医学科护理常规 □二级护理 □既往基础用药 □物理因子治疗 □手法治疗 □运动疗法 □针灸治疗 □非甾体类抗炎药 □激素 □神经营养药物 □脱水（根据情况） 临时医嘱： □其他特殊医嘱 长期医嘱： □康复医学科护理常规 □二级护理 □基础疾病用药 □依据病情下达 出院医嘱： □出院带药：神经营养药物、消炎止痛药 □明日出院 □2周后门诊复查 □如有不适，随时来诊 出院医嘱： □通知出院 □依据病情给予出院带药及出院康复指导 □出院带药 主要 护理 工作 □正确执行医嘱 □随时观察患者病情变化 □心理与生活护理 □指导患者办理出院手续 □出院康复指导 □出院带药服用指导 □康复护理指导 □告知复诊时间和地点 病情 变异 记录 □无□有，原因： 1. 2. □无□有，原因： 1. 2. □无□有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 颈椎病康复临床路径 一、颈椎病（非手术治疗）临床路径标准住院流程 01适用对象 第一诊断为颈椎病。 02诊断依据 根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《外科学（第6版）》（人民卫生出版社）、《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）。 1.临床表现:颈背上肢疼痛、运动功能障碍、神经功能障碍、日常生活活动能力障碍。 2.影像学检查：颈椎X线平片，CT扫描或MRI检查。 03康复评定 分别于入院后1~3天进行初期康复评定，入院后7~8天进行中期康复评定，出院前进行末期康复评定，评定具体内容如下： 1.临床一般情况评定 2.康复专科评定：疼痛评定、颈椎及上肢活动度评定、肌力评定、神经功能评定、日常生活活动能力评定。 04治疗方案的选择 根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《外科学（第6版）》（人民卫生出版社）、《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社） 1.临床常规治疗 2.康复治疗 物理因子治疗、颈椎牵引、手法、运动治疗、矫形器等辅助器具装配、注射治疗、中医治疗、日常生活活动能力训练、健康教育。 5标准住院日为10-14天。06进入路径标准 1.第一诊断必须符合颈椎病疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 07住院后检查的项目 1.必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规;（2）肝肾功能、电解质、血糖；（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）;（4）颈椎正侧位X片；（5）胸片、心电图； 2.根据患者病情及具体情况可选择的检查项目： （1）颈椎动力位片、左右斜位片；（2）颈椎MRI或CT；（3）肌电图检查。 3.有相关疾病者必要时请相关科室会诊。 08出院标准 1.症状、体征明显缓解或消失。 2.功能进入平台期。 09变异及原因分析 1.颈椎病病情加重，康复治疗无效，需转入其他专科治疗。 2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。 3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。 4.既往合并有其他系统疾病，可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。 二、颈椎病康复临床路径表单 适用对象：第一诊断为第一诊断为颈椎病（颈型、椎动脉型、神经根型、交感神经型、脊髓型、混合型）。 患者姓名：性别：年龄：床号：住院号： 入院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日10-14天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天 主 要 诊 疗 工 作 □询问病史、体格检查、辅助检查，确定诊断，排除康复治疗禁忌症 □行初期康复评定，确定康复计划及康复目标 □向患者及家属告知病情及注意事项，签署知情同意书 □完成病历书写 □上级医师查房 □完善辅助检查 □必要时请相关科室会诊 □完成病历书写 □上级医师查房 □询问病史、体格检查等， 进行病情分析及鉴别诊断 □根据病情调整康复目标 及康复计划 □完成病历书写 重 点 医 嘱 长期医嘱： □康复医学科护理常规 □二级护理 □饮食 □营养神经、非甾体类药物 □患者既往基础用药 □康复治疗（颈椎牵引、物理因子、手法治疗、运动疗法、传统中医治疗、注射疗法、药物治疗、健康教育） 临时医嘱： □初期康复评定 □血常规、尿常规、大便常规、凝血功能 □肝肾功能、电解质、血糖 □感染性疾病筛查 □胸片、心电图 □颈椎正侧位片、MRI或CT □颈椎动力位片（根据情况） □请相关科室会诊 长期医嘱： □康复医学科护理常规 □二级护理 □饮食 □营养神经、非甾体类抗炎药 □患者既往基础用药 □康复治疗 临时医嘱： □临时用药（根据情况） □辅助检查（根据情况） □请相关科室会诊 长期医嘱： □康复医学科护理常规 □二级护理 □饮食 □调整用药 □调整康复治疗 临时医嘱： □其他特殊医嘱 主要 护理 工作 □入院宣教 □入院护理评定 □颈椎病护理知识宣教 □观察病情变化 □心理和生活护理 □执行医嘱 □观察病情变化 □心理和生活护理 病情 变异 记录 □无□有，原因： 1. 2. □无□有，原因： 1. 2. □无□有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名 治疗师 签名 时间 住院第4-8天 住院第9-13天 （出院前日） 住院第10-14天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □上级医师查房与中期康复 评定 □观察康复治疗后病情 变化，调整治疗方案 □完成病历书写 □上级医师查房，行末期康复评定，明确是否出院 □完成上级医师查房记录、出院记录、出院指导、诊断证明、病案首页等 □指导出院后康复训练方法，向患者交代出院后的注意事项，如：日常生活中注意保护颈椎，避免引发颈椎病复发的因素，返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 □如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案 □向患者及家属交代出院注意事项，出院康复指导 □患者办理出院手续，出院 重 点 医 嘱 长期医嘱： □康复医学科康复医学科护理常规 □二级护理 □饮食 □调整康复治疗 □调整用药（根据情况） 临时医嘱： □其他特殊医嘱 长期医嘱： □康复医学科康复医学科护理常规 □二级护理 □饮食 □基础疾病用药 出院医嘱： □出院带药：神经营养药物、消炎止痛药 □明日出院 □2周后门诊复查 □如有不适，随时来诊 出院医嘱： □出院带药 主要 护理 工作 □执行医嘱 □观察病情变化 □心理和生活护理 □指导患者办理出院手续 □出院康复指导 □出院带药服用指导 □康复护理指导 □告知复诊时间和地点 病情 变异 记录 □无□有，原因： 1. 2. □无□有，原因： 1. 2. □无□有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 治疗师 签名 翔宇医疗 赞赏 |
