腰椎间盘突出症康复临床路径

（年版）

一、腰椎间盘突出症康复临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）

1．临床表现

（1）腰背部及下肢疼痛

（2）运动功能障碍

（3）神经功能障碍

（4）日常生活活动能力障碍

2．影像学检查：腰椎X线平片、CT扫描或MRI检查。

（三）康复评定。

分别于入院后1~3天进行初期康复评定，入院后78天进行中期康复评定，出院前进行末期康复评定。内容包括：

1.临床一般情况评定

2.康复专科评定

1)疼痛评定

2)腰椎及下肢活动范围评定

3)肌力评定

4)神经功能评定

5)日常生活活动能力评定

（四）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学》（第五版，人民卫生出版社）

1.临床一般治疗

2.康复治疗

1)物理因子治疗

2)腰椎牵引

3)手法

4)运动治疗

5)矫形器等辅助器具装配

6)注射治疗

7)中医治疗

8)日常生活活动能力训练

9)健康教育

（五）标准住院日为10-14天。

（六）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：M51.

2.如患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（七）住院后检查的项目。

1.必须的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规;

（2）肝肾功能、电解质、血糖；

（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）;

（4）腰椎正侧位X片；

（5）胸片、心电图；

2.根据患者病情及具体情况可选择的检查项目：

（1）腰椎动力位片、左右斜位片

（2）腰椎MRI或CT

（3）肌电图检查

3.有相关疾病者必要时请相关科室会诊。

（八）出院标准。

1.症状、体征明显缓解或消失。

2.功能恢复进入平台期

（九）变异及原因分析。

1.腰椎间盘突出症病情严重，康复治疗无效，需转入其他专科治疗。

2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。

3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。

4.既往合并有其他系统疾病，腰椎间盘突出症可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。

二、腰椎间盘突出症康复临床路径表单

适用对象：第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.）

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日10-14天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3天

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□完成病历书写

□开化验单及相关检查单

□上级医师查房与初期康复评定

□上级医师查房

□继续进行相关检查

□根据化验和相关检查结果，排除康复治疗禁忌症

□口服非甾体类抗炎药

□必要时请相关科室会诊

□根据病史、体检、平片、CT/MRI等，确定治疗方案

□根据患者情况，行物理因子治疗

□完成上级医师查房记录等病历书写

□签署康复治疗知情同意书、自费项目协议书等

□向患者及家属交待病情及康复治疗方案

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□康复医学科护理常规

□二级护理

□饮食

□患者既往基础用药

□卧床休息

临时医嘱：

□血常规、尿常规、大便常规

□肝肾功能、电解质、血糖

□心电图

□腰椎平片、CT/MRI

□胸片、肺功能、超声心动（根据患者情况选择）

长期医嘱：

□康复医学科护理常规

□二级护理

□饮食

□患者既往基础用药

□非甾体类抗炎药

□物理因子治疗

□卧床休息

临时医嘱：

□请相关科室会诊

长期医嘱：

□康复医学科护理常规

□二级护理

□饮食

□患者既往基础用药

□非甾体类抗炎药

□物理因子治疗

□卧床休息

临时医嘱：

□根据患者病情，选择腰椎快速牵引/慢速牵引

□局部注射治疗（根据患者情况选择）

主要

护理

工作

□入院宣教及入院护理评定

□心理和生活护理

□宣教

□观察患者病情变化

□心理和生活护理

□宣教、牵引前准备

□观察治疗后反应

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第4-8天

住院第9-13天

（出院前日）

住院第10-14天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房与中期康复评定

□完成病程

□注意疼痛及神经功能变化

□向患者及家属交代病情及注意事项

□上级医师查房，末期康复评定明确是否出院

□完成出院记录、病案首页、出院证明书等

□指导出院后康复训练方法，向患者交代出院后的注意事项，如：日常生活中注意保护腰椎，避免引发腰痛复发的因素，返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等

□如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案

□再次向患者及家属介绍出院后注意事项，出院后治疗及家庭保健

□患者办理出院手续，出院

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□康复医学科护理常规

□二级护理

□既往基础用药

□物理因子治疗

□手法治疗

□运动疗法

□针灸治疗

□非甾体类抗炎药

□激素

□神经营养药物

□脱水（根据情况）

临时医嘱：

□其他特殊医嘱

长期医嘱：

□康复医学科护理常规

□二级护理

□基础疾病用药

□依据病情下达

出院医嘱：

□出院带药：神经营养药物、消炎止痛药

□明日出院

□2周后门诊复查

□如有不适，随时来诊

出院医嘱：

□通知出院

□依据病情给予出院带药及出院康复指导

□出院带药

主要

护理

工作

□正确执行医嘱

□随时观察患者病情变化

□心理与生活护理

□指导患者办理出院手续

□出院康复指导

□出院带药服用指导

□康复护理指导

□告知复诊时间和地点

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

签名

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