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-----胸椎结核前路手术 患者男27岁，胸椎结核并不全瘫3个月，术前抗结核治疗(H/R/E)2周 外院给予左开胸病清及内固定，术后抗结核同前，术后1个月发热，2各月刀口破溃 术后三个月转入我院，结核复发，病灶处脓肿增大 植骨坏死，脓胸形成，并发现腰大肌脓肿，内固定松动 调整二线抗结核，重新手术：内固定拆除，病清，植骨，胸膜剥脱，清除脓胸，腰大肌脓肿清除 二期后路内固定，术后抗结核药物18个月，痊愈 术后结核培养：异烟肼、链霉素低耐，利福平高耐 这个患者的问题提示: 1、误诊3个月 2、术前抗结核药物不足，术后没有正常督导化疗 3、二次手术脓胸认识不足 4、合并它处脓肿没发现—误诊 5、没有结核培养机制，没有调整药物 6、造成复发耐药是手术时机没掌握好有关 一背景 10年统计住院脊柱结核结核例，手术例，保守例 近95%首诊误诊，医院—医院责任重大-扩大影响力 近5年收治复发病例例，占21.9%--现状惨不忍睹 其中40.8%是手术时机掌握不正确有关 造成医疗官司每年都有，去年有4例-误诊/复发 二手术时机 1、误诊：诊断明确，再行手术 （1）造成误诊的原因： 对结核认识不足-医院 慢性发病、发病特点不明 缺乏特异性检查项目 (2）处理： 穿刺活检 结核实验室或和免疫检查 早期诊断性治疗 2、用药：合理抗结核应用3周或以上，结核控制是手术的最佳时机 希望我们医院联合申请课题，做抗结核药的前瞻研究 （1）治疗原则：早期、联合、适量、规律、全程。 （2）WHO将结核药物分为五组： 第一组为一线口服抗结核药物（H/R/E/Z/RFB） 第二组为注射用抗结核药物（Km/AM/CM/S） 第三组为氟喹诺酮类药物（Mfx/LFX/OFX/GFX） 第四组为二线抗结核药物（Eto/PTO/CS/TRD/PAS 第五组为疗效尚不确切的抗结核药物（Cfz/Lzd/Amx/Clv/Thz/Ipm/Cln/H/Clr） （3）治疗方案： 初治患者： 1年方案：3HRSE/9HRE； 除此之外以1.5年方案为佳：6HREZ/12HRE。 复治患者： 未知耐药者使用1.5年方案：6HREZ/12HRE获得药物敏感试验结果后及时调整。 耐多药骨与关节结核：6ZAm（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto/18ZLfx（Mfx）PAS（Cs,E）Pto。 应尽可能地将患者纳入MDR控制策略：(DOTS-Plus) 3、体温是观察结核控制或结核活动性的重要指标，---连续体温正常两周以上是手术最佳时机 4、血沉或C-RP，是大家常用的指标，我们观察--血沉下降，或控制增长是手术指标，不一定要正常 5、并发它处结核治愈或控制 （1）增加对肺结核的认识 （2）肺结核治疗时间:粟粒性肺结核1个月，浸润性肺结核3-6个月 （3）脓肿破溃到胸腔（2周） （4）脓肿破溃到肺 （5）结核性胸膜炎（3周内开胸手术） （6）肾结核 （7）合并结脑的认识手术时机 控制结脑指标：ａ.抗结核药物6个月；ｂ.脑压正常()；c.糖和氯化物正常；d.蛋白高因为粘连，造成阻塞性高蛋白原因 6、合并症控制或治愈内分泌: 糖尿病：血糖标准，合并其他器官损害免疫性疾病： 肾炎 皮肤病 红斑狼疮 合并其他器官疾病： 心脏心梗，心绞痛，心缺血 肺功能低下 脑出血 增加结核病的认识，正确掌握手术时机是手术成功的关键 抗结核药物治疗是治愈结核的关键 单纯抗结核可治愈脊柱结核 手术只是结核治疗的辅助方法 |
